Nouvelles pistes

Nouvelles pistes

La « Bible de la psychiatrie »

Le DSM- 5 n'est pas qu’un document scientifique, les critères ont été élaborés par des psychiatres experts scientifiques de premier plan, selon ce qu'ils pensent être le mieux pour la pratique psychiatrique en général. Les considérations peuvent être scientifiques, par exemple, s'il y a un consensus sur des preuves issues de la recherche. Inévitablement, d'autres considérations sont également intervenues.

L’utilisation du DSM aux États-Unis est large. L’une des principales d’entre elles concerne l'assurance-santé ; l’ouvrage sert de références aux compagnies d'assurance pour rembourser les soins psychiatriques.

Cependant, il y a d'autres utilisations encore : les avocats l’utilisent souvent dans les procès pour faute professionnelle ; les professeurs pour l’enseignement dans les facultés de psychologie et de sciences sociales; en psychiatrie, bien sûr, c’est un texte central pour l'enseignement de la psychopathologie et la nosologie.

Le gouvernement fédéral l’utilise également pour attribuer des financements au National Institute of Health (NIH). La Food and Drug Administration (FDA) l'utilise pour décider quels médicaments peuvent être autorisés sur le marché, et dans quels usages.

En conséquence, l'industrie pharmaceutique va chercher à se conformer aux directives de la FDA, et pour cela effectuer des études en utilisant principalement les définitions du DSM.

Comme la plus large part de la recherche clinique est financée par l'industrie pharmaceutique, les définitions du DSM servent de base à une grande partie des connaissances cliniques qui sont diffusées. Les journaux scientifiques ont tendance à préférer les diagnostics du DSM et ils évitent de publier des articles avec d'autres approches diagnostiques ; par conséquent, les définitions du DSM peuvent exercer une influence limitante sur les recherches menées dans la biologie, l’étiopathogénie et le traitement des maladies mentales.

L'influence des définitions du  DSM n’est pas exagérée ; l’expression « Bible de la psychiatrie » n'est pas une métaphore vaine.

Les « RDoC »

Pour ces raisons une salve très nourrie de critiques a accueilli la publication du DSM-5. Elles viennent de nombreux experts scientifiques réputés, de neurobiologistes, de psychologues et de psychiatres, et notamment du Président du National Institute of Mental Health (NIMH), Thomas Insel. Ce dernier accorde certes au DSM-5 de répondre correctement à l’objectif qui lui est assigné : fournir aux cliniciens un outil améliorant la fiabilité de leurs diagnostics, comme c’est l'ambition des versions successives depuis le DSM-III. De fait, concernant le TDA/H, une étude de terrain montre une bonne fiabilité intercotateurs 1.

Permettre une communication de bonne qualité entre les cliniciens suffisamment formés, est donc un objectif atteint par le DSM-5.

Cependant concernant les développements à venir dans la recherche sur les troubles mentaux, Thomas Insel dénie désormais tout intérêt aux concepts nosologiques définis par le DSM-5.

Une nouvelle conceptualisation des troubles mentaux basés sur des modèles dimensionnels est en voie d'élaboration au NIMH, avec le projet Research Domain Criteria (RDoC). Elle se détourne radicalement des bases néo-kraepeliniennes qui règnent depuis le DSM-III. Son ambition est de « développer de nouvelles façons de classer les troubles mentaux basées sur les dimensions de comportement observable et sur des mesures neurobiologiques." 2

Les RDoC se veulent donc « agnostiques » vis-à-vis des catégories actuelles de troubles mentaux, un peu comme le DSM-III se voulait « a-théorique » par rapport aux conceptions psychodynamiques régnant avant sa publication.

L’intention est de fabriquer une classification nouvelle fondée sur les neurosciences comportementales fondamentales (basic behavioral neuroscience).

Plutôt que de partir de la définition phénoménologique d’une maladie pour rechercher ses causes neurobiologiques, les RDoC se fonde sur les connaissances actuelles concernant les relations comportement-cerveau pour les relier à des phénomènes cliniques.

 

Nous entrons, semble-t-il, dans une phase de transition où deux ensembles de critères de diagnostic vont désormais coexister : l'un pour la pratique clinique courante (le DSM- 5) et l'autre pour la recherche (les RDoC).

La CIM-11 et sa version française

La 11ème version de la CIM est prévue pour être présentée à l’OMS en mai 2017. 3

Selon les textes officiels, elle doit répondre à une large série d'applications cliniques, de santé publique, d'éducation, de recherche, de politique, et de statistiques, et suivre le rythme des progrès scientifiques en matière de soins de santé qui peuvent améliorer sa fiabilité, sa validité et son utilité.

Le développement de la CIM-11 est inscrit dans une perspective mondiale, il implique donc par nécessité une forte participation des pays en développement. En conséquence le processus de révision et le résultat de ce processus doivent être développés en plusieurs langues. Un grand nombre des spécificités culturelles et nationales sont ancrées dans la langue, et si l’on ne prête pas attention à la traduction et aux équivalences linguistiques tout au long du processus, l’OMS craint que les versions autres qu’anglaise n’aient qu’une utilité clinique réduite.

L'OMS a donc l’ambition de mener toutes les révisions significatives en Français simultanément à celles menées par les autres pays (Espagne, Royaume Uni, Chine, Portugal...). L’objectif est de garantir la participation aussi large que possible de la communauté Francophone et particulièrement dans les pays à faibles et moyens revenus. Près de 30 pays dans le monde utilisent le français comme langue officielle, et dans une douzaine de pays supplémentaires le français est largement parlé. La majorité sont des pays en développement, dont la participation au processus de révision est importante pour l'OMS pour les raisons décrites ci-avant.


1 Regier DA, Narrow WE, Clarke DE, et al. DSM-5 field trials in the United States and Canada, part II: test-retest reliability of selected categorical diagnoses. Am J Psychiatry. 2013;170:59-70.

2 www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/nimh-research-domain-criteria-rdoc.shtml

3 www.who.int/classifications/icd/revision/en/