Enjeux

Enjeux

« Si je devais apprendre une leçon sur le massif du Jura, par exemple (plus qu’un exemple, c’est en l’occurrence un souvenir très précis), ce petit mot de deux syllabes se décomposait aussitôt jusqu’à perdre tout rapport avec la Franche-Comté, l’Ain, l’horlogerie, les vignobles, les pipes, l’altitude, les vaches, les rigueurs de l’hiver, la Suisse frontalière, le massif alpin ou la simple montagne. Il ne représentait plus rien. Jura, me disais-je, Jura? Jura…Et je répétais le mot inlassablement, comme un enfant qui n’en finit pas de mâcher, mâcher et ne pas avaler, répéter et ne pas assimiler, jusqu’à la totale décomposition du mot et du sens, mâcher, répéter, Jura, Jura, jura, jura, jus, rat, jus, ra, ju ra ju ra jurajurajura, jusqu’à ce que le mot devienne une masse sonore indéfinie, sans le plus petit reliquat de sens, un bruit pâteux d’ivrogne dans une cervelle spongieuse…C’est ainsi qu’on s’endort sur une leçon de géographie. »
Daniel Pennac

Une réalité ancienne et fréquente

Le Trouble Déficit de l’Attention / Hyperactivité (TDA/H) est un syndrome composite associant difficultés d’attention, hyperactivité et impulsivité.
 
Trouble Déficit de l’Attention / Hyperactivité est le nom le plus fréquemment utilisé actuellement. Ce nom lui a été donné par l'Association Américaine de Psychiatrie.
 
Le syndrome est reconnu par l’Organisation Mondiale de la Santé sous l’appellation Troubles Hyperkinétiques.
 
Chez l’enfant, sa fréquence est élevée dans tous les pays du monde où des investigations ont été réalisées, quel que soit le degré de développement du pays considéré. Chez l’adulte, une enquête de l’OMS, dans un panel varié de pays, montre que souvent le syndrome persiste.
Ces troubles constituent un enjeu de Santé publique en raison du nombre de patients atteints. Actuellement le TDA/H est la cause la plus fréquente de consultation en psychiatrie de l’enfant, dans le monde.
 
Le TDA/H n’est pas une découverte récente de la psychiatrie. Il y a plus d’un siècle en Europe initialement, des médecins décrivaient des troubles similaires chez les enfants d’âge scolaire mais aussi chez des adultes.
Pendant plusieurs décennies on a parlé en France d'"enfants instables", il n'est pas rare de lire encore "instabilité psychomotrice".
 
Le TDA/H entrave le développement des enfants en nuisant à leurs apprentissages scolaires, en dégradant leur vie familiale et en altérant les relations avec leurs pairs.
 
Les symptômes apparaissent dans l’enfance et ils évoluent avec l’âge jusque chez l’adulte. Leur retentissement peut être sévère tout au long de la vie, justifiant un diagnostic et des soins appropriés.
À l’adolescence et à l’âge adulte, les symptômes évoluent vers une diminution de l’hyperactivité, mais avec la persistance d’une impulsivité et d’un déficit d’attention invalidants affectant durablement la vie quotidienne personnelle, familiale, sociale et professionnelle.

Des outils de communication

Les travaux scientifiques en psychiatrie ont besoin de s’appuyer sur une terminologie et des descriptions diagnostiques définies le plus objectivement possible. Il existe une classification française des troubles mentaux, la CFTMEA. Elle se fonde sur certaines notions à la définition trop subjective, issues de la psychanalyse, et elle n’est pratiquement pas utilisée dans la recherche scientifique
Cette dernière fait appel à deux classifications des troubles mentaux :
  • la CIM-10 élaborée par un organisme international l'Organisation Mondiale de la Santé, plus utilisée en Europe qu'aux États-Unis.
  • le DSM-IV élaboré par l'Association Américaine de Psychiatrie, et qui est de très loin l’instrument de diagnostic le plus utilisé dans la recherche.

Le TDA/H selon le DSM

Le DSM III a introduit la terminologie actuelle.
L’inattention « anormale pour l’âge » est mise en première ligne, avant l’hyperactivité motrice elle-même.
Le DSM III exigeait pour le diagnostic l’existence de difficultés dans chacun des trois domaines : inattention, impulsivité et hyperactivité.
 
Le DSM III R exigeait seulement la présence de 8 symptômes pris dans une liste mêlant des manifestations des trois registres.
 
Dans le DSM IV, les symptômes sont répartis en deux groupes :
  • inattention
  • hyperactivité - impulsivité
Trois sous-types se distinguent :
  • inattention prédominante,
  • hyperactivité - impulsivité prédominante,
  • type mixte.

Troubles hyperkinétiques

La Classification internationale des maladies (CIM) est publiée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS). La version actuelle est sa dixième révision (CIM-10).
Dans la CIM-10, le trouble est dénommé "Perturbation de l'activité et de l'attention", classé dans la rubrique des "Troubles hyperkinétiques".
Les critères diagnostiques de la CIM-10 sont presque les mêmes que ceux du DSM-IV. Mais il existe plusieurs différences importantes :
 
  • La définition du syndrome est beaucoup plus restrictive dans la CIM-10 qui exige la présence conjointe d’une attention labile, d’une agitation excessive et d’une impulsivité ; le déficit d'attention sans hyperactvité n'est pas reconnu par le CIM 10.
 
  • la CIM-10 isole le diagnostic de "Trouble hyperkinétique et trouble des conduites" si des conduites "dyssociales, agressives ou provocatrices" marquées sont présentes.
 
Une différence essentielle distingue la CIM-10 du DSM-IV. L’OMS n’accepte pas la définition de sous-types selon la nature des symptômes prédominants, agitation, impulsivité ou inattention. En conséquence, elle ne permet de retenir le diagnostic que chez les seuls patients présentant à la fois des symptômes significatifs d’agitation, d’impulsivité, et de trouble attentionnel. C’est un choix qui restreint considérablement en nombre les patients susceptibles de recevoir le diagnostic, en écartant notamment tous ceux qui ne présentent plus d’agitation invalidante.

Les pistes nouvelles

Le NIMH soutient un projet de classification des troubles mentaux qui soit une alternative au DSM, les Research Domain Criteria (RDoC). Cette nouvelle approche, construite pour favoriser la recherche scientifique, est fondée sur des dimensions comportementales observables et sur des mesures neurobiologiques.
Complexification du cortex cérébral