Diagnostic

Diagnostic

Je m'aperçois tous les jours que mon défaut de mémoire tient uniquement à mon défaut d'attention, ou à cette maladie de distraction que j'ai apportée en naissant et que je tiens de mon père... Je suis plus ou moins distrait, c'est-à-dire que je donne plus ou moins mon attention à chaque chose suivant mes dispositions organiques bonnes ou mauvaises, et j'ai des souvenirs nets ou confus en proportion...
Maine de Biran, Journal, 1871

Un diagnostic uniquement clinique

Le diagnostic du TDA/H reste, à l'heure actuelle, uniquement clinique chez l'enfant, l'adolescent ou l'adulte. Il se fonde sur le recueil le plus précis possible des symptômes, l’observation et l’interrogatoire concernant l'état actuel et antérieur, auprès du patient et auprès de tiers.

Aucune autre méthode ne permet d’affirmer ou d’écarter le diagnostic chez un patient 1.

Un continuum du normal au pathologique

Un enfant ayant un TDA/H se distingue d’un enfant « simplement distrait ou turbulent », non par la nature des symptômes qui ne sont pas différents des comportements survenant chez un enfant sans TDA/H, mais par leur caractère ancien, permanent, envahissant et leurs conséquences néfastes.

Par comparaison avec ce qui est habituel chez un autre enfant du même âge, les symptômes du TDA/H se manifestent
- avec une fréquence élevée,
- dans différents lieux et dans différentes circonstances, à l’école, en famille, dans le sport, les loisirs et les jeux ;
- ils démarrent tôt dans la vie,
- ils ne connaissent que des évolutions lentes au long du développement de l’enfant ;
- enfin ils ont des conséquences graves, observables dans les apprentissages et les relations de l’enfant avec ses pairs et son entourage.

 

Les spécialistes postulent l’existence d’un continuum entre les personnes sans inattention, ni hyperactivité ou impulsivité et ceux qui en ont beaucoup : à une extrémité des personnes à l’évidence sans TDA/H, et à l’autre extrémité une situation pathologique.

 

Des arguments épidémiologiques et statistiques sont utilisés pour définir une frontière artificielle au delà de laquelle le diagnostic est posé, par exemple la présence d’au moins 6 critères sur 9 d’inattention ou d’hyperactivité-impulsivité.

Mais le nombre de symptômes est loin d'être le seul élément déterminant. D’autres éléments comptent également beaucoup : l’ancienneté, l'intensité et la fréquence des symptômes. Un retentissement significatif doit être présent, et il l'est généralement dans de nombreux domaines de la vie de l’enfant qui est le premier à souffrir du TDA/H, non seulement dans ses apprentissages scolaires, mais aussi dans ses jeux et sa vie relationnelle.

Chez l'adulte, le retentissement doit être évalué dans la vie sociale, familiale, professionnelle, et dans tous les domaines où il doit exercer une responsabilité (conduite automobile, par exemple).

TDA/H et troubles comorbides

Il n’est pas rare que plusieurs troubles comorbides soient présents, brouillant les pistes et occultant le TDA/H. Deux risques opposés existent, tous deux également préjudiciables pour le patient : 1) les troubles comorbides éclipsent le TDA/H, retardant ou empêchent son diagnostic ; 2) les troubles comorbides sont négligés une fois que le diagnostic de TDA/H est posé.

Place des tests, des échelles et des examens paracliniques

Le laborieux inventaire des symptômes au fil de la vie du patient est la seule méthode pour faire le diagnostic du TDA/H, en tentant de réduire grâce à l'expérience du spécialiste la part d’incertitude liée à la subjectivité humaine.

Certes, des méthodes objectives existent pour évaluer l’attention et l’impulsivité au laboratoire (par des tests neuropsychologiques), et statistiquement ceux-ci distinguent bien un groupe de patients ayant un TDA/H d’un groupe indemne, d’où leur intérêt dans les protocoles de recherche scientifique. Mais, aucune de ces méthodes n’est assez fiable à l'échelle individuelle pour affirmer ou écarter le diagnostic chez un patient donné 2

Chez un patient particulier, ces tests neuropsychologiques ne fournissent qu’un avis incertain, même administrés dans les meilleures conditions par un professionnel expérimenté. Une proportion élevée des patients avec un TDA/H avéré ont des résultats dans les limites de la normale ; inversement des résultats anormaux se rencontrent dans d’autres situations que le TDA/H, telles que la fatigue, l’anxiété, la dépression, etc.

De même, les questionnaires et les échelles d’évaluation (comme les célèbres « échelles de Conners ») remplies par le patient (adolescent ou adulte), ses parents ou les enseignants distinguent très bien des groupes (personnes avec TDA/H versus personnes indemnes), mais chez un patient donné leur fiabilité est insuffisante.

En résumé, tests, questionnaires et échelles d’évaluation sont irremplaçables dans les protocoles de recherche menés sur des groupes ; chez un individu particulier, ils ne sont qu'un appoint au diagnostic, à utiliser avec précautions, et ils ne se substituent jamais à l'analyse du clinicien.

Concernant les « examens complémentaires » habituellement utilisés en médecine (dosages biologiques sanguins ou urinaires, imagerie cérébrale, électro-encéphalographie, ...), ils ne fournissent aucun argument pour affirmer ou écarter un diagnostic de TDA/H, en l'état actuel des connaissances scientifiques. Leur utilisation est réservée exclusivement aux protocoles de recherche scientifique, employer l'un d'eux pour le diagnostic relève de la science-fiction.

 

Le diagnostic du TDA/H est donc une affaire de spécialiste, généralement un psychiatre, parfois un neurologue ou un pédiatre, ayant une bonne connaissance de tous les aspects cliniques du syndrome de l'enfance à l'âge adulte.

Le diagnostic des troubles comorbides nécessite également des médecins de spécialités variées, des psychologues, des professions paramédicales comme les orthophonistes et les psychomotricien(ne)s ... Au cas par cas, le bilan d’un TDA/H comprend bien souvent : 1) un bilan orthophonique devant des troubles de l’acquisition du lange oral ou écrit ; 2) un bilan psychomoteur devant des troubles de la coordination motrice ou du traitement des informations visuo-spatiales ; 3) bilan logico-mathématique devant des troubles de l’acquisition du calcul.

 

Un diagnostic solide et prudent repose donc sur le recueil assez couteux en temps d'un faisceau de témoignages à mettre en perspective les uns par rapport aux autres, avec éventuellement les consultations d’autres spécialistes.

Le recueil des symptômes

Les symptômes d’inattention sont peu spectaculaires, souvent méconnus, et leur retentissement néfaste risque d’être imputé à d’autres causes. Les symptômes de l’hyperactivité sont beaucoup plus dérangeants, ils n’échappent jamais à l’observation de l’entourage chez un enfant « agité en permanence, et depuis toujours », ainsi qu’on le décrit habituellement. Les symptômes de l’impulsivité sont couramment rattachés à ceux de l’hyperactivité, on parle alors d’« hyperactivité-impulsivité ». Mais il existe bel et bien des patients inattentifs et impulsifs sans hyperactivité marquée.

D’autres symptômes se rencontrent souvent chez les patients ayant un TDA/H : 1) excitabilité et colères, labilité de l’humeur et insatisfaction formant une « dysrégulation émotionnelle » ; 2) difficultés relationnelles et isolement témoignant d’une maladresse sociale et rapprochant certains patients avec TDA/H des autistes de haut niveau cognitif ; 3) difficultés d'initiation et d’organisation des tâches de toutes natures, participant à une altération des fonctions exécutives ; 4) cortège d'autres signes aux confins avec les traits de personnalité, tels qu’entêtement, intolérance à l’ennui, attrait pour la nouveauté, goût du risque.

D’autres troubles souvent associés au TDA/H doivent être également recherchés, les troubles comorbides de nature variée.

 

Certains symptômes sont directement observables, d'autres nécessitent un interrogatoire et le recueil d'informations sur l'état antérieur, y compris auprès de tiers.

Pour un enfant ou un adolescent, l’entretien avec les parents recense les symptômes actuels et leur évolution antérieure ; l'observation et le témoignage de l’enfant lui-même renseigne sur ses difficultés actuelles de comportement et de concentration, et sur les symptômes « internalisés » (anxiété, mauvaise estime de soi, démoralisation,…) souvent associés au TDA/H ; le recueil d’information auprès des enseignants concerne l'attitude actuelle à l’école ; de même auprès des adultes encadrant les activités extra-scolaires (sports, arts, ...) ; enfin la lecture de l’ensemble des bulletins trimestriels contribue à l’histoire passée des troubles dans le milieu scolaire.

Chez l'adulte, le principe est le même, mais avec deux difficultés supplémentaires à surmonter : 1) la qualité et la fiabilité variables des souvenirs concernant l'enfance ; 2) la difficulté ou l'impossibilité fréquente de recueillir les témoignages de tiers, en dehors de la famille proche dans le meilleur des cas.


1  Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2007;46(7).


2  Nigg JT, Willcutt EG, Doyle A, Sonuga-Barke E. Causal Heterogeneity in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Do We Need Neuropsychologically Impaired Subtypes? Biol Psychiatry 2005;57:1224–1230