Diagnostic

Diagnostic

Triade diagnostique

Déficit d’attention, hyperactivité, impulsivité sont les trois groupes de signes à rechercher pour le diagnostic du TDA/H. Ils sont présents en proportion variée d’un patient à l’autre, et inégalement visibles.

 

Les signes d’inattention sont peu spectaculaires, souvent méconnus, et leur retentissement néfaste risque d’être imputé à d’autres causes.
Les signes de l’hyperactivité sont beaucoup plus dérangeants, ils n’échappent jamais à l’observation de l’entourage chez un enfant « agité en permanence, et depuis toujours », ainsi qu’on le décrit habituellement.
Les signes de l’impulsivité sont couramment rattachés à ceux de l’hyperactivité, dans l’ « hyperactivité-impulsivité ».

Une majorité des patients, notamment parmi les enfants, présentent des signes dans les trois registres. Une minorité de patients, néanmoins en nombre significatif, ont principalement des signes d’inattention. Et il existe bel et bien des patients inattentifs et impulsifs, sans hyperactivité retentissante proprement dite.

 

Diagnostic clinique

Le diagnostic du TDA/H repose essentiellement sur l’inventaire des signes cliniques chez le patient. C’est ce qui va être détaillé d’abord. Les autres méthodes que sont les tests neuropsychologiques et les examens paracliniques n’ont qu’un rôle secondaire, on verra pourquoi ensuite.

 

Diagnostic « clinique » signifie que l’essentiel repose sur le recueil des symptômes auprès du patient et de tiers. Certains symptômes sont directement observables en consultation. D'autres nécessitent le recueil de l'histoire antérieure du patient et de ses comportements hors consultation.

 

Pour l’enfant et le jeune adolescent, l’entretien avec les parents recense les symptômes actuels et leur évolution depuis leur émergence. Le témoignage direct de l’enfant renseigne sur ses difficultés actuelles de comportement et de concentration, et sur les symptômes « internalisés » (anxiété, mauvaise estime de soi, démoralisation, …) souvent associés au TDA/H.

Le recueil d’information auprès des enseignants concerne l'attitude à l’école ; de même auprès des adultes encadrant les activités extra-scolaires (sports, arts, ...).

Les documents scolaires antérieurs et actuels contribuent à reconstituer l’histoire des troubles.

 

Chez le grand adolescent et l'adulte, le principe est le même, mais avec deux obstacles supplémentaires : la fragilité des souvenirs du patient concernant son enfance, et la difficulté ou l'impossibilité de recueillir les témoignages complémentaires de tiers sur le passé ou le présent.

 

Le diagnostic du TDA/H repose entièrement sur le clinicien qui établit ce recueil. C’est donc une affaire de spécialiste, psychiatre, neurologue ou pédiatre, ayant une bonne connaissance du syndrome, de l'enfance à l'âge adulte.

Seules l'expérience du spécialiste et l’utilisation de critères de diagnostic précis et opérationnels réduisent la marge d’erreur liée à la subjectivité individuelle du clinicien.

Critères diagnostiques du TDA/H, selon le DSM-5

Les critères diagnostiques qui vont être présentés sont ceux de la révision la plus récente du DSM, le DSM-5 publié en 2013. Ils sont utilisés partout à travers le monde, aussi bien dans les protocoles de recherche les plus pointus que dans le diagnostic médical quotidien.

Le TDA/H y est défini comme un mode persistant d’inattention et/ou d’hyperactivité-impulsivité qui interfère avec le fonctionnement ou le développement du patient, enfant, adolescent ou adulte.

Deux listes de symptômes, 9 pour l’inattention et 9 pour l’hyperactivité-impulsivité, sont au cœur des critères. Un nombre minimum de symptômes est exigé, nombre variant avec l’âge. En outre, ces symptômes doivent remplir certaines conditions de durée et de retentissement fonctionnel.

 

Pour établir le diagnostic de TDA/H, il faut :

 
• chez les enfants : 6 symptômes (ou plus) d’hyperactivité-impulsivité ou d’inattention
- ayant persisté pendant au moins 6 mois
- à un degré qui ne correspond pas au niveau de développement
- avec des effets négatifs directs sur les activités sociales et académiques ;

 

• chez les adolescents et les adultes (17 ans et plus) : 5 symptômes (ou plus), avec les mêmes points (des effets négatifs professionnels étant rajoutés).

 

 

Pour établir le diagnostic de TDA/H, il faut aussi vérifier que :

 

• plusieurs symptômes d’hyperactivité/impulsivité ou d’inattention

- étaient présents avant l’âge de 12 ans,

- sont présents dans deux situations ou plus (ex : à la maison, l’école, ou au travail ; avec des amis ou la famille ; dans d’autres activités) ; cela atteste du caractère envahissant des symptômes, en impliquant que deux sources différentes les constatent (enseignants et parents) ou bien qu’ils soient observés dans deux cadres différents (domicile et école) ;

• les symptômes interfèrent avec, ou réduisent la qualité du fonctionnement social, scolaire ou professionnel ;

 
• les symptômes ne sont pas seulement la manifestation d’un comportement d’opposition, d’une défiance, d'une hostilité, ou de l’incompréhension de tâches ou d’instructions ;

• les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’une schizophrénie ou d’un autre trouble psychotique et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (par ex. trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif, trouble de la personnalité, intoxication par une substance ou sevrage d'une substance).

 

 

Trois présentations du TDA/H sont à spécifier:

• combinées : 6 symptômes (ou plus) d’hyperactivité-impulsivité et 6 (ou plus) d’inattention pour les 6 derniers mois ;

• avec inattention prédominante : 6 symptômes (ou plus) d’inattention et moins de 6 d’hyperactivité-impulsivité pour les 6 derniers mois ;

• avec hyperactivité/impulsivité prédominante : 6 symptômes (ou plus) d’hyperactivité-impulsivité et moins de 6 d’inattention pour les 6 derniers mois.

Inattention

1. Souvent ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d’inattention dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités

par ex. : néglige ou oublie des détails, le travail n’est pas précis.

 

2. A souvent du mal à soutenir son attention sur des tâches ou dans des activités de jeux

par ex. : a du mal à rester concentré durant les cours, les conversations, ou la lecture d’un long texte.

 

3. Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement

par ex. : parait avoir l’esprit ailleurs, même en l’absence d’une distraction manifeste.

 

4. Souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles

par ex. : commence le travail mais perd vite le focus et est facilement distrait.

 

5. A souvent du mal à organiser ses travaux et ses activités

par ex. : difficultés à gérer des tâches séquentielles ; difficultés à conserver son matériel et ses effets personnels en ordre ; travail désordonné et désorganisé ; mauvaise gestion du temps ; ne parvient pas à respecter les délais.

 

6. Souvent évite, a en aversion, ou est réticent à s'engager dans des tâches qui nécessitent un effort mental soutenu

par ex. : le travail scolaire ou les devoirs à la maison ; pour les adolescents et les adultes, préparer des rapports, remplir des formulaires, revoir un long article.

7. Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités

par ex. : matériel scolaire, crayons, livres, outils, portefeuille, clés, travaux écrits, lunettes, téléphone mobile.

 

8. Est souvent facilement distrait par des stimuli externes

par ex. : pour les adolescents et les adultes, cela peut inclure des distractions internes.

 

9. A des oublis fréquents dans la vie quotidienne

par ex. : faire les corvées, les courses ; pour les adolescents et les adultes, retourner des appels, payer les factures, respecter les rendez-vous.

Hyperactivité - Impulsivité

1. Remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège.

 

2. Quitte souvent son siège dans des situations où il est supposé rester assis

par ex. : se lève de sa place en classe, au bureau ou au travail, ou dans d’autres situations qui nécessitent de rester en place.

 

3. Souvent, court ou grimpe partout, dans les situations où cela est inapproprié

remarque : chez les adolescents ou les adultes, cela peut se limiter à un sentiment d’agitation.

 

4. A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir.

 

5. Est souvent « sur la brèche », agissant comme s’il était « monté sur ressorts »

par ex. : incapacité ou inconfort à se tenir immobile pendant un long moment, comme dans  les restaurants, les réunions ; peut être perçu par les autres comme agité, ou difficile à suivre.

 

6. Souvent, parle trop.

 

7. Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement posée

par ex. : termine les phrases de ses interlocuteurs ; ne peut attendre son tour dans une conversation.

 

8. A souvent du mal à attendre son tour

par ex. : dans une file d'attente.

 

9. Interrompt souvent les autres ou s'immisce

par ex. : fait irruption dans les conversations, les jeux ou les activités ; peut commencer à utiliser les biens d’autrui sans demander ou recevoir leur permission ; pour les adolescents et les adultes, peut s’immiscer et reprendre ce que d’autres font.

Tests - Examens complémentaires

Aucune méthode objective, c’est-à-dire aucun examen paraclinique ni aucun test, ne permet d’affirmer ou d’écarter avec certitude le diagnostic de TDA/H chez un patient. C’est une réalité frustrante, pour qui souhaiterait s’affranchir de la subjectivité du clinicien, mais cela reste une réalité incontournable en l’état présent des choses.

 

Pour mesurer avec précision l’attention, l’hyperactivité ou l’impulsivité, indépendamment de l’évaluation subjective de l’observateur humain, il existe bien sûr des méthodes objectives, notamment les tests neuropsychologiques, ainsi que des appareillages par exemple les actimètres.

Ces méthodes objectives sont utilisées efficacement pour étudier des patients avec un diagnostic de TDA/H déjà fait, et les comparer statistiquement avec des personnes indemnes. Les résultats en sont fiables en comparant moyennes et écarts-types de groupes assez grands, dans les protocoles de recherche scientifique décryptant les mécanismes du syndrome.

 

Mais à l’échelle de l’individu, pour le diagnostic au quotidien chez un patient donné, aucun test neuropsychologique n’est assez fiable ni pour affirmer ni pour écarter le TDA/H. En voici les raisons, de deux ordres.

- Des résultats éventuellement anormaux à ces tests ne sont en rien spécifiques du TDA/H : des niveaux élevés d’attention ou d’impulsivité mesurés ponctuellement lors de la passation des tests n’ont rien de spécifiques. Ils peuvent tout à fait résulter de phénomènes banals comme la fatigue ou l’anxiété, mais aussi d’autres pathologies psychiatriques que le TDA/H, comme la dépression, la schizophrénie, ou encore de conditions organiques comme les troubles thyroïdiens, etc. Fonder un diagnostic sur les seuls tests neuropsychologiques peut donc engendrer des erreurs graves.

- En outre des protocoles de recherche ont solidement établi que les résultats des tests neuropsychologiques peuvent demeurer dans les limites de la normale chez un nombre élevé de patients ayant pourtant un TDA/H cliniquement avéré. Cela tient à une caractéristique essentielle du TDA/H, l’intensité fluctuante des symptômes dans le temps et selon les circonstances, alors que les tests ne peuvent les mesurer qu’à un instant donné.

Écarter le TDA/H sur les seuls résultats négatifs de tests neuropsychologiques expose donc à un risque élevé de passer à côté du diagnostic.

Ce qui vient d’être dit concernant les tests neuropsychologiques s’applique en partie aux échelles (Conners, ADHD-RS, …) qui sont faites de listes de symptômes, dont la sévérité ou la fréquence et cotée par le patient, un proche ou un enseignant, selon les cas.

 

Ces échelles ont une grande utilité dans la recherche scientifique pour étudier statistiquement des groupes de personnes avec un TDA/H déjà diagnostiqué, comparées à des personnes indemnes, Mais dans l’évaluation d’un individu, pour le diagnostic d’un patient donné, leur fiabilité est dépendante du cotateur.

Toutefois par rapport aux tests neuropsychologiques qui ne donnent une mesure qu’à un instant donné, ces échelles ont l’avantage de pouvoir évaluer les symptômes sur une durée prolongée, ce qui donne une image plus fidèle du retentissement du syndrome par-delà ses fluctuations instantanées.

Nota bene.

Les tests neuropsychologiques ainsi que les échelles d’évaluation fournissent un appoint et un complément d’information venant renforcer le diagnostic clinique.

Mais quand l’observation clinique et les résultats des tests ou des échelles sont contradictoires, alors toujours l’observation clinique prime et elle tranche en dernier ressort.

Enfin il est habituel dans le diagnostic médical d’utiliser des examens paracliniques ou « examens complémentaires » : dosages biologiques, sanguins ou urinaires, prélèvements génétiques, imagerie radiologique, examen électro-encéphalographique, etc.

Ces examens complémentaires sont essentiels pour mieux comprendre les mécanismes du TDA/H en étudiant statistiquement des groupes de personnes avec un diagnostic déjà fait, comparées à des personnes indemnes, dans des protocoles de recherche scientifique.

Malheureusement en l'état actuel de la science, il n’existe aucune démonstration fiable de leur éventuelle capacité à fonder un diagnostic de TDA/H ni à l’écarter chez un patient donné. Employer l'un de ces examens complémentaires (par exemple un électro-encéphalogramme) pour établir ou écarter le diagnostic de TDA/H ne relève que de la science-fiction, pour le moment.