Enjeux

Enjeux

Dans "Traitements non médicaux évalués" vous trouverez un diaporama sur la psychoéducation et les TCC

Traitement


Mise en garde

La lecture des informations contenues dans le site TDA/H Ressources  ne peut en aucun cas remplacer la consultation d’un médecin. L’avis de ce dernier est prépondérant, et il est seul habilité à peser les avantages et les inconvénients d’une action thérapeutique.

Les personnes qui s'inspirent des éléments publiés sur le site TDA/H Ressources dans leur action professionnelle le font sous leur seule responsabilité.

 

Le TDA/H est très mal pris en charge en France, les familles ont beaucoup de mal à trouver une structure capable d’assurer des soins[1]. Pourtant ce n’est pas un luxe, comme les risques sérieux auxquels sont exposées les patients (lien vers la page interne « prévalence et retentissement »).

Mais guérir le TDA/H est un objectif actuellement inaccessible, en l’absence de méthode thérapeutique apte à en faire disparaître les symptômes définitivement. Il s'agit donc de les atténuer. Les traitements palliatifs apportent des bénéfices partiels et transitoires, mais ils protègent les patients d’une évolution péjorative. L’évaluation de leur efficacité se fait selon les méthodes de la « médecine fondée sur les preuves » [2].


[1] En moyenne presque 3 ans s’écoulaient déjà en 2006 entre la première consultation d’un enfant pour des troubles en rapport avec le TDA/H et le diagnostic fait à l’hôpital Robert-Debré à Paris, un an de plus que dans les pays comparables. Purper-Puakil, D. et al. Predictors of diagnostic delay in a clinical sample of French children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry (2007)

[2] ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents.Pediatrics 2011

 

Une approche multimodale

La prise en charge nécessite une approche « multimodale », elle implique les médecins et plusieurs autres professionnels selon les cas. Les difficultés d’acquisition du langage écrit, des mathématiques ou de la coordination motrice, souvent présentes chez les enfants ayant un TDA/H, nécessitent une rééducation spécialisée, les troubles anxieux une psychothérapie. Les médecins, psychologues, orthophonistes, psychomotricien(ne)s et ergothérapeutes ont donc différents objectifs à remplir : 1) intervenir sur le TDA/H et les troubles comorbides ; 2) informer les parents et les enseignants sur la nature des troubles, et sur les stratégies éducatives les plus efficaces dans la vie quotidienne, en famille, à l’école et dans les loisirs ; 3) aider l’enfant à prendre conscience de ses difficultés et à les surmonter, sans le culpabiliser ni le déresponsabiliser.

Les médecins spécialisés (psychiatres, neurologues, pédiatres) coordonnent les soins, en lien avec le médecin de famille, et ils assurent la prescription médicamenteuse lorsqu’elle est nécessaire.

Notons que les psychomotricien(ne)s ont à leur disposition des techniques pour favoriser chez les enfants le contrôle de la motricité et de l’attention, en passant par le développement du langage intérieur, de l’attention visuelle et des capacités d’inhibition ; et que les ergothérapeutes sont à même d’entrainer les patients à s’organiser dans leurs activités, et de leur apprendre l'utilisation de l'ordinateur en cas de dysgraphie.

Programmes psycho-éducatifs et psychothérapies

Il est scientifiquement démontré que les mécanismes du TDA/H sont largement biologiques, avec une forte implication génétique. L’erreur serait donc de penser que le TDA/H résulterait exclusivement de manquements éducatifs ou affectifs venant des parents. Ainsi, il est important de ne pas culpabiliser ces derniers, mais au contraire de les informer et de les aider à faire face.

Les « Programmes d’Entrainement aux Habiletés Parentales » (PEHP) aident les parents à comprendre les difficultés de l’enfant, et à utiliser quotidiennement des stratégies éducatives efficaces ; le plus célèbre est celui élaboré par Russell Barkley depuis quarante ans. Les PEHP s’appuient sur les Thérapies Cognitives et Comportementales (TCC) qui visent un objectif thérapeutique pragmatique, atténuer les symptômes, en limiter le retentissement.

En France une carence absolue règne dans ce domaine : les PEHP sont insuffisamment mises en oeuvre dans les structures publiques de soin (dispensaires, hôpitaux, CMP, CMPP, etc.). Dans le privé, l’absence de prise en charge par la Sécurité Sociale les rend inaccessibles pour beaucoup de familles.

Dans les formes légères du TDA/H, chez les enfants ne nécessitant pas de traitement médicamenteux, ces programmes peuvent suffire. Chez les autres, une approche combinée (traitement médicamenteux et TCC) est recommandée.

Les PEHP s’imposent particulièrement dans la prise en charge des enfants ayant des traits marqués d’opposition et de provocation.

 

Chez l’adulte ayant un TDA/H, le travail psycho-éducatif comporte plusieurs axes : 1) information et de reflexion avec le patient, sur le syndrome et son retentissement, ainsi que sur les cibles, les moyens thérapeutiques et les évolutions possibles ; 2) restucturation de l’environnement du patient, pour atténuer le retentissement de ses troubles, par exemple adapter le cadre de travail par des repères temporels, diminuer les distracteurs, mettre en place des systèmes de supervision pour les activités à risque d’erreur ou de procrastination, utiliser ordinateur et agendas électroniques avec une fonction d’alarme, etc. 3) information et aide auprès de la famille. Les thérapies de groupe sont recommandées chez les patients souffrant d’isolement. Le travail à plusieurs professionnels s’impose devant la variété des compétences à rassembler.

 

Les thérapies psychodynamiques, inspirées de la psychanalyse, sont très répandues en France. Elles prétendent dévoiler les causes profondes (inconscientes) des troubles et, par là, les guérir. Mais il n’existe aucune preuve pragmatique de leur efficacité dans le TDA/H, et ces thérapies s’avèrent généralement plus que décevantes chez les enfants à qui elles sont proposées, face à des troubles du comportement et un  déficit d'attention invalidants. Cependant la pédopsychiatrie reste essentiellement d’obédience psychanalytique en France, que ce soit au niveau des hôpitaux universitaires ou des structures locales. La majorité de ces professionnels affichent une réticence ou une franche hostilité à une prise en charge spécialisée du syndrome.

Remédiation cognitive et neurofeedback

La remédiation cognitive table sur la plasticité cérébrale, la capacité du cerveau à former de nouveaux réseaux neuronaux. Des programmes informatisés visent à restaurer certaines fonctions cognitives altérées chez des patients souffrant de TDA/H, par exemple à développer l’attention et la mémoire à court terme. Un bénéfice est démontré, les performances s'améliorent peu à peu, mais uniquement dans le contexte précis des exercices et des séances d'entrainement. L'obstacle non franchi est la "généralisation" aux contextes de la vie scolaire et personnelle.

Le neurofeedback consiste à entrainer l'attention par exemple, en même temps qu'un retour (feedback) en temps réel est donné au patient sur son propre fonctionnement. Longtemps les preuves satisfaisantes de son efficacité ont manqué, mais ces dernières années les choses ont changé. Il reste à mieux repérer quels patients sont susceptibles d'en tirer les meilleurs bénéfices.

Agir sur l’alimentation

L’action sur les facteurs diététiques suscite de l’intérêt depuis quarante ans, dans deux directions : 1) éradication de substances alimentaires supposées favoriser le TDA/H ; 2) supplémentation en certaines autres. Les bienfaits de ces régimes ou de ces supplémentations sont difficiles à évaluer avec rigueur, voici les principaux résultats actuellement démontrés[1] :

1) une méta-analyse récente a conclu à un léger effet bénéfique de la supplémentation en omega-3 et omega-6, effet supérieur à celui d’un placebo, sans effet indésirable ; 2) le régime Feingold, élaboré il y a 40 ans, préconise d'éliminer les aliments dits « phénoliques » ou contenant des salicylés, la liste en est immense ; les études scientifiques n’ont pas confirmé les taux de succès étonnants proclamés initialement ; 3) des études récentes montrent l'intérêt d’éliminer certains colorants et conservateurs chez certains enfants sensibles ; 4) les régimes oligoantigéniques consistent à supprimer les principales substances responsables d’allergies alimentaires et les produits irritants digestifs ; le diagnostic est long et complexe, et il n’est pas certain que l’élimination de ces allergènes ait un effet supérieur au placebo ; 5) une aggravation de l’hyperactivité chez certains enfants TDA/H est observée après la consommation excessive de sucre ; mais les études menées pour le confirmer restent infructueuses ; 6) en dehors d’une anémie avérée, l’intérêt d’une supplémentation alimentaire en fer pour soigner le TDA/H n’est pas démontré ; 7) une carence en zinc a été détectée chez certains enfants TDA/H originaires du Moyen-Orient, et des essais de supplémentation ont montré un bénéfice chez eux ; 8) la supplémentation en magnésium n'a pas de bénéfice démontré dans le TDA/H ; 9) les mégadoses de certaines vitamines parfois recommandées dans le TDA/H n’ont fournit aucune démonstration d’efficacité ; certaines sont dangereuses au plan hépatique ; 10) une alimentation dite « occidentale » (riche en graisses saturées et en sucre) serait associée à un risque accru de TDA/H chez l'enfant, comparativement à une alimentation « saine » (protéines dérivées de poissons, produits laitiers pauvres en matières grasses, légumes, tomates, fruits, grains entiers) ; mais le lien de causalité n’est pas établi et l’association peut être due à un troisième facteur sous-jacent par exemple un fonctionnement familial déficient.

L’effet de ces mesures diététiques peuvent se limiter à celui d’un simple placebo, alors que certains sont difficiles à suivre, couteux et parfois dangereux. L’avis d’un médecin est toujours indispensable avant de suivre l’une ou l’autre des mesures.


[1] Millichap JG, Yee MM The Diet Factor in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics 2012

 

Le traitement médicamenteux et ses risques

La molécule la plus utilisée en France est le méthylphénidate (Ritaline*, Ritaline LP*, Concerta LP*, Quasym LP*), inventé il y a 60 ans. C’est un médicament efficace et sûr, utile pour les patients ayant un TDA/H invalidant. Son usage raisonnable nécessite un bilan exhaustif réalisé par un praticien expérimenté.

Non un « calmant » le méthylphénidate est un « psychostimulant » qui favorise une meilleure attention, ainsi qu’un meilleur contrôle de l'hyperactivité et de l'impulsivité, avec des bénéfiques significatifs démontrés dans de nombreuses études contre placebo.

Mais ce médicament n’est pas sans inconvénient. En premier lieu il n’a qu’un effet palliatif de suspension ou d’atténuation des symptômes (on ne connait aucun traitement ayant une action curative sur le TDA/H).

En second lieu il existe des effets indésirables ; la plupart sont bénins et transitoires. Les plus habituels sont : 1) baisse de l’appétit; 2) augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle diastolique ; 3) difficultés d’endormissement ; 4) augmentation de l’émotivité, l’irritabilité, l’anxiété, l’humeur maussade ; 5) diminution de la spontanéïté et de la réciprocité sociale ; 6) aggravation de tics ; 7) retard transitoire de croissance. Les nombreux autres effets secondaires potentiels du méthylphénidate surviennent rarement.

Le méthylphénidate a été inscrit parmi les stupéfiants en 1971. Depuis cette date, trois constats s’imposent : 1) le syndrome de sevrage est un « effet rebond » transitoire, observé chez une minorité d’enfants ; 2) il n’y a pas d'accoutumance ; 3) il n’y a pas de dépendance physique.

 

Mais, il est important de garder à l’esprit qu’il s’agit d’un traitement palliatif, et non curatif ; il est donc poursuivi plusieurs années. Cela pose la question de l’inocuité à moyen et long terme.

La seule dépendance avérée est celle aux effets bénéfiques (comme un myope est dépendant de ses lunettes). Concernant la crainte que cette prescription ne constitue une porte d’entrée pour une future toxicomanie, il s’avère au contraire que les adolescents et les jeunes adultes traités médicalement pour un TDA/H ont un risque moindre de consommation de cannabis.

Enfin, les enquêtes menées pour dépister une éventuelle toxicité cardio-vasculaire ne dépistent aucun risque dans ce domaine, à l’heure actuelle.

Cependant les effets indésirables parfaitement identifiés à court terme, et leur existence potentielle à long terme, rappellent qu’aucune prescription médicamenteuse n’est anodine, et qu’elle exige une évaluation précise des bénéfices et des risques.

 

D’autres molécules sont disponibles ailleurs dans le monde, et certaines d’entre elles en France dans des conditions restreintes et encadrées. Elles sont réservées à des cas spécifiques, généralement des formes sévères du TDA/H, où le methylphenidate s’est avéré soit insuffisant soit responsable d’effets indésirables excessifs. Se les procurer hors du contrôle d’un médecin est potentiellement très dangereux.

De nouvelles molécules sont en développement dans le cadre de protocoles de recherche réalisés en milieu hospitalier. L’évaluation des bénéfices et des risques d’un nouveau médicament est un processus difficile et long, car il faut prouver l’existence de bénéfices thérapeutiques supplémentaires par rapport à un médicament de référence et l’absence d’effets indésirables nouveaux.