Classifications internationales

Classifications internationales

« Les classifications sont des outils de pensée et de communication.» 1
Taylor E, Rutter M.

Deux grandes classifications des troubles psychiatriques sont actuellement utilisées à travers le monde : 1) la Classification Internationale des Maladies de l’Organisation Mondiale de la santé, dans sa 10ème version, la CIM-10 ; 2) le DSM-IV de l’Amercican Psychiatric Association. Elles proposent deux définitions du syndrome, qui sont voisines mais qui divergent sur un point essentiel, l’algorithme diagnostique.

Le DSM-5 qui vient de paraître apporte des modifications substantielles à la version précédente.

Les DSM

Le Diagnostic and Statistics Manual of Mental Disorders (DSM) est un manuel destiné à offrir une terminologie et des critères pour classer les troubles mentaux. Il a été plusieurs fois ré-actualisé depuis sa première version en 1952 jusqu’à la plus récente publiée en 2013.

Le DSM-III et les éditions ultérieures, DSM-IIIR (1987), DSM-IV (1994), DSM-IV-TR (2004) et DSM-5 (2013), partagent des principes destinés à améliorer la fiabilité des diagnostics :
- fournir un système de critères formalisés : les catégories diagnostiques reposent sur une description, les critères sont définis par des comportements objectivables ;
- se fonder seulement sur l'observation clinique, sans références étiologiques psychodynamiques ;
- résulter du travail collectif de praticiens et d'experts ;
- permettre aux praticiens et aux chercheurs de dialoguer en utilisant un vocabulaire commun ;
- servir à la collecte de statistiques qui puissent en retour (re)valider la pertinence des critères diagnostiques, collecte réalisée par des enquêtes de terrain auprès des praticiens.

Le DSM est un catalogue d'étiquettes avec leurs définitions, destiné à améliorer la fiabilité des diagnostics.

Le « Trouble : Déficit de l’attention/Hyperactivité », selon le DSM-IV

Le DSM-IV est fondé sur des catégories dans lequel un certain nombre de critères doivent être remplis pour le diagnostic. Cinq critères sont exigés pour le TDA/H.

Criteres diagnostiques du Trouble : Deficit de l’Attention/Hyperactivite (DSM-IV 1994)

A) Présence de (1) ou de (2) :

(1)Six des symptômes suivants d’inattention (ou plus) ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant :

            a) Souvent ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d’étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités ;

            b) A souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux ;

            c) Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement ;

            d) Souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (cela n’est pas dû à un comportement d’opposition ni à une incapacité à comprendre les consignes) ;

            e) A souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités ;

            f) Souvent évite, a en aversion, ou fait à contrecoeur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison) ;

            g) Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (jouets, cahiers, crayons, livres, outils) ;

            h) Souvent se laisse facilement distraire par des stimuli externes ;

            i) A des oublis fréquents dans la vie quotidienne.

 

(2) Six des symptômes suivants d’hyperactivité/impulsivité (ou plus) ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant :

Hyperactivité

            a) Remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège ;

            b) Se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il est supposé rester assis ;

            c) Souvent, court ou grimpe partout, dans les situations où cela est inapproprié (chez les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d’impatience motrice) ;

            d) A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir ;

            e) Est souvent "sur la brèche" ou agit souvent comme s’il était "monté sur ressorts" ;

            f) Parle souvent trop; Impulsivité

            g) Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement posée ;

            h) A souvent du mal à attendre son tour ;

            i) Interrompt souvent les autres ou impose sa présence (par exemple fait irruption dans les conversations ou dans les jeux).

 

 B) Certains des symptômes d’hyperactivité/impulsivité ou d’inattention ayant provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents avant l’âge de 7 ans.

 C) Présence d’un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux ou plus de deux types d’environnement différents (par exemple école, travail, maison).

 D) On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.

 E) Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours du trouble envahissant du développement, d’une schizophrénie, ou d’un autre trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif ou trouble de la personnalité).

Sous-types cliniques

 Déficit de type mixte ou combiné : les critères Al et A2 sont satisfaits pour les 6 derniers mois.

 Déficit de type inattention prédominante : le critère Al est satisfait pour les 6 derniers mois mais pas le critère A2.

 Déficit de type hyperactivité/impulsivité prédominante : le critère A2 est satisfait pour les 6 derniers mois mais pas le critère Al.

Les évolutions dans la définition, selon le DSM-5

Le DSM-5 vient d’être publié, sa traduction française est en attente. Ce dernier classe désormais le TDA/H non plus parmi les troubles psychiatriques de l’enfant, comme le DSM-IV le faisait, mais parmi les troubles neurodéveloppementaux. Des modifications importantes en découlent qui concernent le diagnostic chez le grand adolescent et l’adulte d’une part, et chez les patients ayant également un syndrome autistique d’autre part.

Un trouble neurodéveloppemental

Il y a trente trois ans le DSM-III se voulait purement descriptif, « a-théorique » c’est-à-dire sans considération étiologique, conception reprise dans les éditions ultérieurs du DSM-III-R puis du DSM-IV. Avec le DSM-5 une nouvelle approche est enterrinée qui propose une perspective étiopathogénique, le parti est pris de souligner l’importance des corrélats neurobiologiques et neurodéveloppementaux associés au syndrome.

Des seuils modifiés

Le DSM-5 reprend les deux listes séparées de symptômes du DSM-IV, correspondant au déficit d’attention et à l'hyperactivité-impulsivité.

Le DSM-5 a conservé pour l’enfant et l’adolescent les seuils de 6 symptômes exigés dans chacune des deux listes, seuils établis dans le DSM-IV d'après les patients des études de terrains chez des patients principalement âgés de 4 à 16 ans. Le DSM-5 abaisse à 5 symptômes le seuil diagnostique chez l’adolescent après 17 ans et chez l’adulte.

Premiers symptômes avant 12 ans

La présence, avant 7 ans, de symptômes entrainant une gêne fonctionnelle significative, exigée par le DSM-IV, était souvent difficile à vérifier chez l’adulte d’âge mûr. Le DSM-5 remonte le plafond à 12 ans, tout en supprimant la nécessité d’une gêne fonctionnelle antérieure.


Au moins deux contextes différents

Le critère C exigeant que les symptômes soient présents dans au moins deux environnements, une nouveauté du DSM-IV destinée à attester du caractère envahissant des symptômes, est repris dans le DSM-5. Cela peut impliquer que deux sources différentes constatent les mêmes symptômes (enseignants et parents) ou bien que ces symptômes soient observés dans deux cadres différents (domicile et école).

Retentissement fonctionnel et sévérité

Les symptômes seuls sont insuffisants pour le diagnostic du syndrome ; le DSM-IV impose l'existence d'une gêne significative dans au moins deux domaines distincts (critère D). Selon le DSM-5, la sévérité actuelle doit désormais être spécifiée selon trois degrés :

Léger : peu de symptômes au-delà de ceux requis pour faire le diagnostic sont présents, sinon aucun, et ils n'entrainent qu'une gène mineure du fonctionnement social ou professionnel.

Modéré: des symptômes ou une déficience fonctionnelle entre «légers» et «sévères» sont présents.

Sévère : beaucoup de symptômes en plus de ceux requis pour faire le diagnostic sont présents, ou plusieurs symptômes plusieurs particulièrement sévères, ou les symptômes entrainent une altération marquée du fonctionnement social ou professionnel.

TDA/H et autisme possiblement comorbides

Plusieurs diagnostics excluaient celui du TDA/H selon le DSM-IV, notamment les Troubles envahissants du développement (TED). Selon le DSM-5 les diagnostics de TDA/H et celui de Troubles du spectre autistique (TSA), nouvelle appellation des TED, peuvent désormais être portés ensemble chez un même patient.

Des symptômes mieux détaillés, notamment chez l’adulte

Au plan rédactionnel, le DSM-5 donne plus d’exemples détailléspour illustrer certains critères ; par exemple pour les difficultés d’organisation (critère A1.e.), il précise : « difficulty managing sequential tasks; difficulty keeping materials and belongings in order; messy, dis organized work; has poor time management; fails to meet deadlines ».

Les formulations spécifiques à l’adulte, rares dans le DSM-IV, deviennent plus nombreuses dans le DSM-5. Dans les deux versions, l’hyperactivité peut prendre la forme d’un sentiment de nervosité (« sentiment subjectif d’impatience motrice »), et d’une difficulté à s’engager dans des activités calmes et sédentaires. En complément, le DSM-5 mentionne plus d’activités ou de responsabilités propres aux grands adolescents et aux adultes, et liées à la vie professionnelle, telles que les conférences et les réunions de travail, la gestion du temps et des rendez-vous, les factures à payer, la lecture ou la rédaction de documents et de rapports longs, les décisions impulsives concernant un emploi, etc.

Le DSM-5 mentionne également que la distraction causée par des « stimuli externes » peut aussi l’être par des pensées sans rapport (unrelated thoughts) chez le grand adolescent et l’adulte.

Des « sous-types » aux « présentations ».

Le DSM-5 remplace les trois sous-types cliniques du DSM-IV (inattentif prédominant, hyperactif / impulsif prédominant, mixte) par des presentations qui répondent aux mêmes critères.

Le DSM-5 spécifie « en rémission partielle » lorsque les critères complets ont été remplis auparavant, que ceux-ci ne le sont plus pour les 6 derniers mois, et que des symptômes continuent à entrainer une altération du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.

 

 

Les "Troubles hyperkinétiques", selon la CIM-10

La dixième version de la CIM (1993) propose le label de "Troubles hyperkinétiques" dont la description clinique est commune en de nombreux points avec celle du TDA/H du DSM-IV, mais il existe une divergence assez radicale dans l’algorythme diagnostique.

Selon la CIM 10, les Troubles hyperkinétiques sont un

« groupe de troubles caractérisés par un début précoce (habituellement au cours des cinq premières années de la vie), un manque de persévérance dans les activités qui exigent une participation cognitive et une tendance à passer d'une activité à l'autre sans en finir aucune, associés à une activité globale désorganisée, incoordonnée et excessive. Les troubles peuvent s'accompagner d'autres anomalies. Les enfants hyperkinétiques sont souvent imprudents et impulsifs, sujets aux accidents, et ont souvent des problèmes avec la discipline à cause d'un manque de respect des règles, résultat d'une absence de réflexion plus que d'une opposition délibérée. Leurs relations avec les adultes sont souvent marquées par une absence d'inhibition sociale, de réserve et de retenue. Ils sont mal acceptés par les autres enfants et peuvent devenir socialement isolés. Ces troubles s'accompagnent souvent d'une altération des fonctions cognitives et d'un retard spécifique du développement de la motricité et du langage. Ils peuvent entraîner un comportement dyssocial ou une perte de l'estime de soi ».

 

Constatant que le devenir à l’âge adulte est largement influencé par l’association ou non à un comportement agressif, délinquant ou dyssocial, les auteurs de la CIM-10 font reposer la subdivision principale des troubles hyprekinétiques, sur la présence ou l’absence de ces caractéristiques associées. Selon que les critères du trouble des conduites sont ou non remplis, la CIM-10 distingue donc le « trouble hyperkinétique et trouble des conduites », de la « perturbation de l’activité et de l’attention ».

Les critères diagnostiques de la CIM-10 sont presque les mêmes que ceux du DSM-IV, mais l'algorithme diagnostique aboutit à une définition beaucoup plus étroite du syndrome :
- les critères diagnostiques de la CIM-10 exigent la présence simultanée de symptômes d'inattention (au moins six), d'hyperactivité (au moins trois ) et d'impulsivité ;
- il n'y a pas de sous-types (ni de « présentations ») selon la nature des symptômes prédominants,
- la CIM-10 propose une spécification selon que les critères du "Trouble des conduites" sont ou non également remplis.

 

LA CIM-10 rejette explicitement le concept de « trouble déficitaire de l’attention » parce qu’il inciterait à inclure dans cette catégorie diagnostique "des enfants sujets à des preéoccupations anxieuses, ou des rêveurs apathiques, dont les difficultés sont probablement de nature différente ».


1   Taylor E, Rutter M. Classification. In: Rutter M, Bishop D, Pine D, et al, eds. Child and Adolescent Psychiatry. 5th ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2008.