Classifications

Classifications

« Les classifications sont des outils de pensée et de communication.»
Taylor E, Rutter M., 2008

Classifications médicales

Les classifications médicales sont utilisées pour transformer les descriptions diagnostiques en outils fonctionnels rédigés dans un langage commun, avec des critères universels et standardisés.

Elles sont un outil des progrès de la médecine et des avancées de la science.

Elles sont également utilisées par de nombreux intervenants : les assureurs-santé ; les gestionnaires des programmes de santé nationaux ; les spécialistes de la collecte de données ; et d’autres acteurs qui suivent l’action sanitaire mondiale et décident de l’allocation des ressources consacrées à la santé.

Deux classifications internationales, CIM et DSM

Les troubles mentaux font l’objet de deux classifications utilisées de façon plus ou moins concurrente à travers le monde, ce qui leur donne le statut de classifications internationales :

 

1) la Classification Internationale des Maladies (CIM) est publié par l’Organisation Mondiale de la Santé.

Actuellement c’est sa 10ème version, la CIM-10, qui a cours. La prochaine version, la CIM-11, entrera en vigueur en 2022.


2) le Diagnostic and Statistics Manual of Mental Disorders (DSM) est publié par l’American Psychiatric Association.

Depuis la première en 1952 plusieurs versions du DSM se sont succédées.

Le DSM-III (1980) a été une révolution, à laquelle ont succédé les DSM-IIIR (1987), DSM-IV (1994), DSM-IV-TR (2004) et DSM-5 (2013),

 

Les versions successives du DSM partagent, depuis le DSM-III, des principes destinés à améliorer la fiabilité des diagnostics.

Cela en fait l’instrument de diagnostic le plus utilisé dans la recherche en psychiatrie, et il sert de référence dans toutes les grandes publications scientifiques de niveau international.


Ces principes sont les suivants :

• fournir un système de critères formalisés : les catégories diagnostiques reposent sur une description, les critères sont définis par des comportements objectivables ;

• se fonder seulement sur l'observation clinique, sans références étiologiques psychodynamiques ;

• résulter du travail collectif de praticiens et d'experts ;

• permettre aux praticiens et aux chercheurs de dialoguer en utilisant un vocabulaire commun ;

• servir à la collecte de statistiques qui puissent en retour (re)valider la pertinence des critères diagnostiques, collecte réalisée par des enquêtes de terrain auprès des praticiens.

Une approche renouvelée du TDA/H, selon le DSM-5

Le DSM-5 a été publié en 2013. Concernant le TDA/H il apporte des modifications substantielles à la version précédente, le DSM-IV.

Le TDA/H, classé désormais parmi les troubles neurodéveloppementaux, et non plus parmi les troubles psychiatriques de l’enfant comme le DSM-IV le faisait, y acquiert le statut d’un syndrome affectant tous les âges de la vie.

En conséquence, des modifications importantes sont apportées à la description du syndrome, qui concernent le diagnostic chez le grand adolescent et l’adulte.

Une seconde nouveauté majeure distingue le DSM-5 du DSM-IV, c’est la possibilité de diagnostiquer un TDA/H et un Trouble du Spectre Autistique chez un même patient, alors que ces deux diagnostics s’excluaient dans le DSM-IV.

 

 

  • Un trouble neurodéveloppemental


En 1980 ans le DSM-III se voulait purement descriptif, "a-théorique", c’est-à-dire qu’il excluait toute considération étiologique. Cette conception était alors une révolution, à une époque où les théories psychodynamiques avaient encore une grande influence. Cette conception nouvelle fut reprise dans les éditions ultérieures du DSM-III-R puis du DSM-IV.

Le DSM-5 entérine une nouvelle approche en proposant, pour la première fois depuis 33 ans, une perspective étiopathogénique. Désormais le parti est pris de souligner l’importance des corrélats neurobiologiques et neurodéveloppementaux associés au TDA/H.


  • Des seuils modifiés

 

Le DSM-5 reprend les deux listes séparées de symptômes du DSM-IV, correspondant au déficit d’attention et à l'hyperactivité-impulsivité.

Le DSM-5 a conservé pour l’enfant et l’adolescent les seuils de 6 symptômes exigés dans chacune des deux listes, seuils établis dans le DSM-IV d'après les études de terrains chez des patients principalement âgés de 4 à 16 ans.

Mais le DSM-5 abaisse à 5 symptômes le seuil diagnostique chez l’adolescent après 17 ans et chez l’adulte.

 

  • Premiers symptômes avant 12 ans

 

La présence, avant 7 ans, de symptômes entrainant une gêne fonctionnelle significative, exigée par le DSM-IV, était souvent difficile à vérifier chez l’adulte d’âge mûr. Le DSM-5 remonte le plafond à 12 ans, tout en supprimant la nécessité d’une gêne fonctionnelle antérieure.

 

  • Retentissement fonctionnel et sévérité

 

Dans le DSM-5, la sévérité actuelle du TDA/H est spécifiée selon trois degrés :
- léger : peu de symptômes au-delà de ceux requis pour faire le diagnostic sont présents, sinon aucun, et ils n'entrainent qu'une gène mineure du fonctionnement social ou professionnel.
- modéré : des symptômes ou une déficience fonctionnelle entre «léger» et «sévère» sont présents.
- sévère : beaucoup de symptômes en plus de ceux requis pour faire le diagnostic sont présents, ou plusieurs symptômes particulièrement sévères, ou les symptômes entrainent une altération marquée du fonctionnement social ou professionnel.

 

  • TDA/H et autisme possiblement comorbides

 

Plusieurs diagnostics excluaient celui du TDA/H selon le DSM-IV, notamment les Troubles Envahissants du Développement (TED), ancienne appellation des Troubles du Spectre Autistique (TSA). Selon le DSM-5 les diagnostics de TDA/H et TSA peuvent désormais être portés ensemble chez un même patient.


  • Des symptômes mieux détaillés, notamment chez l’adulte.

 

Au plan rédactionnel, le DSM-5 donne plus d’exemples détaillés pour illustrer certains critères.

Les formulations spécifiques à l’adulte, rares dans le DSM-IV, deviennent plus nombreuses dans le DSM-5. Dans les deux versions, l’hyperactivité peut prendre la forme d’un sentiment de nervosité ("sentiment subjectif d’impatience motrice"), et d’une difficulté à s’engager dans des activités calmes et sédentaires.

En complément, le DSM-5 mentionne plus d’activités ou de responsabilités propres aux grands adolescents et aux adultes, et liées à la vie professionnelle, telles que les conférences et les réunions de travail, la gestion du temps et des rendez-vous, les factures à payer, la lecture ou la rédaction de documents et de rapports longs, les décisions impulsives concernant un emploi, etc.

Le DSM-5 mentionne également que la distraction causée par des "stimuli externes" peut aussi l’être par des pensées sans rapport avec l’extérieur chez le grand adolescent et l’adulte.


  • Des "sous-types" aux "présentations".

 

Le DSM-5 remplace les trois sous-types cliniques du DSM-IV (inattentif prédominant, hyperactif-impulsif prédominant, mixte) par des presentations qui répondent aux mêmes critères.

Le DSM-5 spécifie "en rémission partielle" lorsque les critères complets ont été remplis auparavant, que ceux-ci ne le sont plus pour les 6 derniers mois, et que des symptômes continuent à entrainer une altération du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.

Les Troubles hyperkinétiques, selon la CIM-10

La dixième version de la CIM (1993) propose un label, "Troubles hyperkinétiques", et un algorythme diagnostique comportant certaines divergences radicales avec la version alors en cours du DSM, le DSM-IIIR qui datait de 1987.

La CIM-10 fait donc reposer la subdivision principale des "Troubles hyprekinétiques", sur la présence ou l’absence d’un "Trouble des conduites" (c’est-à-dire de conduites "dyssociales, agressives ou provocatrices" marquées)

Elle distingue ainsi la "Perturbation de l’activité et de l’attention" et le "Trouble hyperkinétique" et "Trouble des conduites".

 

De plus la "Perturbation de l’activité et de l’attention"répond à une définition beaucoup plus étroite du syndrome :
- les critères diagnostiques de la CIM-10 exigent la présence simultanée de symptômes d'inattention (au moins six), d'hyperactivité (au moins trois ) et d'impulsivité ;
- il n'y a pas de sous-types selon la nature des symptômes prédominants.

 

LA CIM-10 rejette explicitement le concept de "Trouble Déficitaire de l’Attention" parce qu’il inciterait à inclure dans cette catégorie diagnostique "des enfants sujets à des préoccupations anxieuses, ou des rêveurs apathiques, dont les difficultés sont probablement de nature différente".

 

Dans la CIM-10, il est donc impossible de diagnostiquer un patient répondant aux critères du "TDA/H dans la présentation avec inattention prédominante" du DSM-5.

 

Une nouvelle version de la CIM, la CIM-11, est appelée à entrer en vigueur en 2022.

Elle est beaucoup plus proche des critères diagnostiques du DSM-5.